ÍNDICE
A
ALERGIA
A LA PROTEÍNA DE LA CARNE 18
ALERGIA
A LA PROTEÍNA DE PESCADO 20
ALERGIA
A LAS PROTEÍNAS DEL HUEVO DE GALLINA 19
ALIMENTOS
PERMITIDOS 13
ANEXOS 22
B
BIBLIOGRAFÍA 24
C
CARNE
Y PRODUCTOS CÁRNICOS 4
CONCLUSIONES 21
D
DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO 9
F
FÓRMULAS
UTILIZADAS EN LA ALERGIA E INTOLERANCIA A LAS PROTEÍNAS DE LECHE DE VACA 14
I
INTRODUCCIÓN 2
L
LECHE
Y PRODUCTOS LÁCTEOS 3
M
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS 6
P
PESCADO
Y MARISCOS 5
PROTEÍNAS
DE LECHE DE VACA 6
R
RECOMENDACIONES
GENERALES 12
INTRODUCCIÓN
Los
alimentos de origen animal no son esenciales para una dieta adecuada, pero son
un complemento útil para la mayoría de las dietas, en especial las de países en
desarrollo que dependen sobre todo de un alimento básico rico en carbohidratos,
como un cereal o una raíz tuberosa.
La
carne, el pescado, los huevos, la leche y los productos lácteos, suministran
proteína de alto valor biológico, que en general es un buen complemento de los
alimentos vegetales con un contenido limitado de aminoácidos. Las proteínas son
los componentes fundamentales de la estructura de los seres vivos. Las
proteínas son moléculas muy grandes, formadas por componentes más sencillos
llamados aminoácidos. Existen sólo 20 aminoácidos que se combinan entre ellos,
a veces hasta varios miles, para formar las proteínas de todos los seres vivos.
Los miles de combinaciones posibles dan lugar a miles de proteínas distintas.
Al alimentarnos, nuestro aparato digestivo descompone las proteínas de los
alimentos en aminoácidos, y luego el organismo utiliza esos aminoácidos para
formar las proteínas propias.
Estos
productos son además ricos en otros nutrientes. El hierro suministrado por la
carne y el pescado se absorbe con
facilidad y mejora la absorción del hierro de los alimentos básicos comunes como
arroz, trigo o maíz.
Sin
embargo estas proteínas son una fuente de potenciales alérgenos para los
individuos atópicos, responsables de una respuesta IgE específica capaz de
producir numerosas reacciones alérgicas. Todo organismo rechaza las proteínas
de otros seres vivos, con unos mecanismos de defensa. Si no logramos digerir
correctamente las proteínas de los alimentos, algunas de ellas pueden penetrar
en nuestro organismo. La alergia es una reacción contra proteínas extrañas que
se han saltado las primeras barreras de defensa del organismo. Ante nuevas
entradas de esas proteínas extrañas, aparecen los síntomas de alergia, que son
un mecanismo de alarma y de defensa
La
respuesta IgE específica puede reconocer estructuras de una misma familia con
distintos grados de similitud entre diferentes especies de animales.
Por
último, en ocasiones, las reacciones relacionadas con estos alimentos pueden
implicar mecanismos inmunológicos no mediados por IgE, y en otras puede ser el
resultado de contaminantes tóxicos que pueden simular reacciones alérgicas.
Los
síntomas de una alergia alimenticia pueden manifestarse:
•
En la piel, como una dermatitis o
urticaria.
•
En el aparato respiratorio, como asma,
tos irritativa o mucosidad.
•
En el aparato digestivo, como vómitos, diarrea,
dolor abdominal.
Los
alimentos que más frecuentemente producen alergia son los de origen animal: huevo,
pescado, proteína de la leche de vaca, carnes y mariscos. Aunque también los vegetales
pueden contener alérgenos, y entre ellos los más frecuentes son las legumbres, los
frutos secos y ciertas frutas.
No
sólo producen alergias los alimentos en sí, sino que también es importante
evitar los alimentos que pueden contener trazas del alérgeno en cuestión, que
producirían los mismos síntomas que el alimento.
Las
alergias más frecuentes son:
•
Alergia al huevo y trazas de huevo
•
Alergia a las legumbres
•
Alergia al pescado y marisco
•
Alergia a la proteína de la leche
La
leche de los animales y otros productos lácteos son altamente nutritivos y
pueden desempeñar una función importante en las dietas de los seres humanos
(niños y adultos). La composición de la leche varía según el animal del que
proviene, y satisface la velocidad correcta de crecimiento y desarrollo para
las crías de estas especies. Por lo tanto, para los niños, la leche humana es
mejor que la leche de vaca o cualquier otro producto lácteo. La lactancia
exclusiva, sin otros alimentos o líquidos, es el método óptimo de alimentación
durante los primeros seis meses de vida de un bebé. Continuar la lactancia por
varios meses más es de gran valor, mientras que se habitúa el niño a otros
alimentos. Si la leche materna se mantiene como el principal alimento del niño
durante el segundo o tercer año de vida, entonces no es necesaria la leche
animal en su dieta.
La
carne es generalmente definida como la parte blanda entre piel y huesos
(principalmente músculos) y las vísceras (por ejemplo, hígado y riñones) de
animales (mamíferos, reptiles y anfibios) y aves (particularmente pollo). La
carne algunas veces se subdivide en carne roja (vacunos, cabras, ovejas,
cerdos, etc.) y carne blanca (en especial, aves de corral). Los animales que
suministran carne pueden ser domésticos o salvajes. La cantidad de carne que se
consume en general depende de factores culturales, del precio de la carne con
respecto a los ingresos y de la disponibilidad.
La
carne contiene aproximadamente 19 por ciento de proteína de excelente calidad y
hierro que es bien absorbido. La cantidad de grasa depende del animal del que
viene la carne y del tipo de corte. El valor energético de la carne aumenta con
el contenido de grasa. La grasa en la carne es bastante alta en su contenido de
ácidos grasos saturados y colesterol. La carne proporciona además cantidades
útiles de Rivoflavina y niacina, un poco de tiamina y pequeñas cantidades de
hierro, zinc y vitaminas A y C. Las vísceras o menudencias (órganos internos),
en particular el hígado, contienen cantidades mayores. Las vísceras tienen una
cantidad relativamente alta de colesterol. En general todos los animales -
salvajes y domésticos, grandes y pequeños, aves, reptiles y mamíferos -
suministran carne de valor nutricional bastante similar. La principal variable
es el contenido de grasa.
En
el mundo entero, se consume una amplia gama y variedad de animales. No todos
ellos son populares en todas partes. Existen ciertos alimentos que son
populares en algunas partes de los trópicos y el este asiático - como
langostas, saltamontes, termitas, hormigas, moscas de lago, orugas y otros
insectos; mandriles y monos, serpientes, caracoles; ratas y otros roedores;
gatos y perros - que no entran en las dietas de Europa o América del Norte.
Asimismo, los franceses se deleitan con las ancas de rana y la carne de
caballo, y los ingleses y los japoneses con las anguilas y ostras crudas, gusto
que no es compartido por muchas personas que viven en otros lugares. Apetecidos
o no, sin embargo, todos estos alimentos son nutritivos y contienen proteína de
alto valor biológico.
La
carne contaminada puede causar enfermedades. Es indispensable mejorar las
condiciones asociadas con la producción de carne para consumo local o familiar
y más importante aún para la venta comercial. Para que el consumo humano de
carne sea seguro, son esenciales las prácticas higiénicas a todo nivel, desde
la finca que la produce, el beneficio en los mataderos, hasta el vendedor al
detalle y la cocina. Casi todos los países tienen normas que regulan la higiene
de la carne y las autoridades son responsables de aplicarlas, pero su
efectividad varía mucho.
El
pescado y los mariscos, como la carne, son valiosos en la alimentación debido a
que suministran una buena cantidad (en general 17 por ciento o más) de proteína
de alto valor biológico, sobre todo aminoácidos que contienen azufre. Son
especialmente buenos como complemento de una dieta basada en yuca, que aporta
poca proteína.
El
pescado varía en contenido de grasa, pero casi siempre contiene menos grasa que
la carne y suministra además tiamina, Rivoflavina, niacina, vitamina A, hierro
y calcio. Contiene una pequeña cantidad de vitamina C si se consume fresco. Los
peces pequeños del mar y los lagos, como las sardinas y arenques pequeños
(dagaa en Tanzania, kapenta en Zambia) se consumen enteros, incluso sus huesos
que suministran gran cantidad de calcio y flúor. El arenque (dagaa) seco, por
ejemplo, puede contener 2 500 mg de calcio por 100 g. Las vísceras de los peces
no se consumen habitualmente como parte de la dieta. Sin embargo, el hígado de
pescado y los aceites de pescado son fuentes muy ricas en vitaminas A y D. La
cantidad varía, generalmente con la edad y especie de los peces.
Dondequiera
que haya disponibilidad de agua, los peces ofrecen una forma sencilla para
aumentar el consumo de proteína. Debe darse mayor apoyo y difusión a la
construcción de lagos para acuicultura, siembra de peces en represas y mejores
métodos de pesca en ríos, lagos y el mar.
Hay
una gran variación según la región en la diversidad de peces que las personas
comen. Si se estimula a los niños de los distritos costeros a recoger erizos,
babosas de mar, lapas y las numerosas criaturas marinas comestibles, lo mismo
que a los niños del interior a que recojan langostas y moscas de lago, se
pueden mejorar considerablemente las dietas deficientes. La introducción de
lecciones de natación en clubes juveniles y como una actividad de desarrollo
comunitario, puede promover el desarrollo de este pasatiempo, así como la pesca
para fines de recreación y de lucro; el temor al agua debido a la incapacidad
de nadar es un impedimento para realizar estas actividades, especialmente entre
las personas jóvenes que no viven cerca del agua. 1
La
alergia a leche de vaca es la alergia alimentaria más frecuente en los
lactantes y niños pequeños, afecta a un 2,5% de la población.
Las
proteínas de leche de vaca se encuentran entre los primeros antígenos con los
que el niño tiene contacto, habitualmente es el primer antígeno no homólogo que
el niño recibe en cantidades importantes. La alergia a proteínas de leche de
vaca (APLV) es la patología por alergia alimentaria más común en el niño
pequeño, pero es infrecuente en los adultos.
La
mayoría de niños alérgicos a proteínas de leche de vaca adquieren tolerancia a
la misma espontáneamente. La alergia no mediada por IgE tiende a resolverse más
precozmente en la infancia, mientras que la alergia IgE mediada puede persistir
hasta la adolescencia y más.2
Un
alérgeno (palabra que puede también escribirse como alérgeno, aunque la Real
Academia Española recomienda la forma esdrújula alérgeno) es una sustancia que
puede provocar una reacción de hipersensibilidad denominada alergia. En algunas
personas, el sistema inmune considera a los alérgenos "extraños",
"ajenos" o "peligrosos", reacción que lleva la liberación
de sustancias que alteran al organismo, lo que da lugar a los síntomas propios
de la alergia. Generalmente esta hipersensibilidad está predispuesta
genéticamente en algunos individuos o familias.3
Las
manifestaciones clínicas pueden clasificarse por la cronología de la aparición
de los síntomas (inmediata, intermedia o retardada) y por el órgano o sistema
afectado, por lo que la alergia se presenta en forma de síndromes.
1) Reacción
inmediata, mediada por IgE
a) Síndrome
de alergia oral: Se manifiesta inmediatamente al contacto con el alérgeno.
Incluye prurito, edema y hormigueo en labios, lengua, paladar u orofaringe y,
ocasionalmente, broncoespasmo. La manifestación en piel puede iniciarse con el
solo contacto de la leche sobre el labio del niño, con eritema, angioedema y
urticaria.
b) Anafilaxia:
Se presenta inmediatamente o a minutos de la ingesta de la proteína.
Generalmente se expresa con exantema o urticaria en piel, con hipotensión o sin
ella, con tos o broncobstrucción, o con formas más graves de compromiso
respiratorio que ponen en peligro la vida del paciente.
2) Reacción
intermedia mediada por células T
Síndrome
de enterocolitis: Es una forma poco común de manifestación en la que se asocian
náuseas, vómitos, hipotonía, palidez, letargo y diarrea que aparece pasadas 1-3
h de la ingesta de la proteína, pudiendo acompañarse de deshidratación y
acidosis. El niño puede impresionar séptico.
3) Reacción
retardada mediada por células T
Enteropatía
por proteína alimentaria: Enfermedad caracterizada por diarrea crónica
resultante de malabsorción intestinal. Los síntomas incluyen: diarrea crónica,
esteatorrea, distensión abdominal, anemia grave y retraso de crecimiento. Puede
desarrollar enteropatía perdedora de proteína que conduce a edema por
hipoalbuminemia y grave impacto nutricional.
4) Reacción
intermedia o retardada, no mediada por IgE
Proctitis
y proctocolitis: En general se presenta en el primer trimestre y es la forma
clínica más frecuente en niños alimentados exclusivamente con leche materna. En
general son niños que lucen saludables y cuyo único síntoma puede ser el
hallazgo de sangre (trazas o estrías) en la materia fecal, con moco. La pérdida
de sangre puede ser mínima y es rara la presencia de anemia.
En
niños alimentados con leche de vaca, la persistencia e intensidad del sangrado
pueden agravarse, con anemia por pérdida, por lo que pueden requerir
internación, transfusiones de sangre y endoscopia digestiva baja.
5) Reacción
de mecanismo mixto, mediado por células y por IgE
Esofagitis
eosinofìlica: Este cuadro puede presentarse no sólo en el primer año de vida;
es más frecuente en niños mayores y se observa aun en adultos. La expresión
clínica es el reflujo gastroesofágico que no responde al tratamiento habitual.
Con vómitos y regurgitaciones, trastornos en la alimentación e irritabilidad, a
los cuales pueden agregarse dolor abdominal. Los síntomas pueden ser
intermitentes o esporádicos y agravarse en niños mayores o adultos con disfagia
y estrecheces de alimentos.
Gastroenterocolitis
eosinofílica: Es un cuadro poco frecuente y muy heterogéneo. La localización y
la profundidad de las lesiones que acompañan este cuadro determinan las
distintas manifestaciones, que se clasifican en formas: mucosa, muscular y
serosa.
El
compromiso de mucosa se asocia a diarrea, náuseas, vómitos, sangrado o
malabsorción. Si afecta el intestino delgado se puede presentar como
enteropatía perdedora de proteínas y retraso de crecimiento. La afectación de
la muscular produce síntomas obstructivos y la de la serosa, ascitis
eosinofílica.
En
casi el 50% de los casos hay dolor abdominal, vómitos y diarrea. Es frecuente
el fallo de crecimiento y la dismotilidad gástrica.
En
estos cuadros, la confirmación diagnóstica es endoscópica y se requiere
evaluación histológica, que se caracteriza por el infiltrado eosinofílico en
los tejidos. La eosinofilia periférica ocurre en dos tercios de los pacientes.
·
Otras formas clínicas de presentación
Vómitos.
Símil reflujo gastroesofágico: Más frecuente en el primer semestre de la vida.
Cuadro caracterizado por vómitos, que puede asociarse con mal progreso de peso,
irritabilidad y rechazo del alimento.
Constipación:
Esta forma de presentación es controvertida y frecuentemente su diagnóstico es
dificultoso. Se asocia a pujos y tenesmo pre evacuatorio, exantema perianal,
fisuras y eosinofilia rectal.
Irritabilidad-cólicos:
Con frecuencia, se lo considera parte de la sintomatología de todo cuadro de
APLV. El mecanismo fisiológico de los cólicos en los niños es poco claro. No
son mediados por IgE y el papel de la alergia alimentaria como agente causal o
factor predisponente es discutido, con bajo nivel de evidencia científica. Debe
considerárselo solamente en aquellos lactantes con irritabilidad sin patrón
horario definido, llanto por más de 3 h por día y, si se asocia a rechazo de la
ingesta o exacerbación postprandial, con deterioro ponderal.
·
Manifestaciones extra gastrointestinales
Cuadros
dermatológicos: La dermatitis atópica se asocia al aumento de la permeabilidad
intestinal.2 Extensas urticarias pueden ser atribuidas a alergias alimentarias
pero también pueden originarse por otras causas.
Cuadros
respiratorios: Rinitis, hiperreactividad bronquial, asma y hasta otitis serosa
media, si bien siempre se relacionaron a alérgenos inhalatorios, recientes
estudios indican que además podrían estar involucrados mecanismos de alergia
alimentaria.
Otras
posibles manifestaciones: Enfermedades articulares, edemas recurrentes,
cefaleas, migraña, y síndrome de fatiga crónica. En estas probables
presentaciones no está establecida la asociación con reacciones inmunológicas
anormales. 4
El
diagnóstico correcto de la alergia a alimentos no sólo es crucial para realizar
un tratamiento adecuado sino también para evitar dietas innecesarias que suelen
ocasionar trastornos sociales, familiares y nutricionales. La metodología
diagnóstica de la alergia a alimentos ha cambiado poco en los últimos años, sin
embargo los recientes avances en técnicas de biología molecular, genómica y
proteómica, han permitido desarrollar nuevas pruebas de laboratorio que han demostrado
que podrán ser útiles en un futuro para el diagnóstico de alergia a alimentos
IgE mediada. Sin embargo las pruebas dirigidas a determinar el mecanismo
inmunológico (probablemente mediados por células T) no están validadas suficientemente
ni estandarizadas.
El
objetivo fundamental de las reacciones alérgicas a alimentos es el
establecimiento de una asociación causal entre el alimento y manifestaciones clínicas
referidas por el paciente y la identificación del mecanismo inmunológico subyacente.
El diagnóstico de la hipersensibilidad a alimentos se basa en tres aspectos
fundamentales: en primer lugar, demostrar que la reacción ha sido causada por
un alimento (diagnóstico clínico); realizar el diagnóstico diferencial con
otras causas de reacción alimentaria no alérgica, y demostrar finalmente el
mecanismo inmunológico implicado (diagnóstico patogénico).
La
historia y la exploración clínica inicial son fundamentales para identificar el
alimento responsable de la clínica, mientras la anamnesis determinara las
posteriores pruebas a realizar.
En
la segunda etapa (diagnóstico patogénico) se trata de confirmar la
sensibilización al alimento e identificar el mecanismo inmunológico implicado
(mediado por IgE o no). En el caso de reacciones inmediatas, la historia
clínica se complementa con la demostración de IgE específica frente al alimento
implicado, mediante pruebas cutáneas y/o determinaciones en suero. Estos dos
métodos, aplicados en reacciones inmediatas tienen una sensibilidad diagnóstica
y un valor predictivo negativo aceptable pero una baja especificidad. En el
caso de reacciones no inmediatas (d. atópica y enteropatías eosinofílica), la
aplicación de las pruebas alérgicas tienen rentabilidad inferior. Se considera
que la PODCCP (provocación oral doble ciego controlada con placebo) es la única
prueba definitiva. Sin embargo, es una prueba compleja, consume muchos recursos
y tiempo, y no está exenta de riesgos. La metodología utilizada en el
diagnóstico es la misma para cualquier edad y su rentabilidad es similar en
todas las edades. Sin embargo, la alergia a alimentos presenta la característica
de situación clínica dinámica y que en los niños, suele tener evolución clínica
hacia la tolerancia, por lo que los resultados que obtengamos deberán
interpretarse en el momento evolutivo de la enfermedad. No existe una sintomatología
patognomónica de la alergia a alimentos. El paciente puede presentar un amplio
abanico de síntomas, que abarcan desde eritema peri oral a la anafilaxia. Es
fundamental un alto índice de sospecha. Los signos de sospecha de alergia
alimentaria son muy variados algunos de los cuales son descritos a continuación:
•
Manifestaciones gastrointestinales
inmediatas después de la ingesta de un alimento específico.
•
Heces con moco y sangre en lactante.
•
Malabsorción y enteropatía perdedora de proteínas.
•
Vómitos, diarreas o disfagia subagudas o
crónicas.
•
Alteración en el crecimiento.
•
Síntomas gastrointestinales en paciente
con atopía.
•
RGE sin respuesta a manejo convencional.
•
Cólico infantil de difícil manejo.
Ante
la aparición de algún signo de sospecha de alergia a alimentos, deberemos
realizar una valoración sistemática que en resumen se hará en 3 etapas: 1º.
Identificar y relacionar la clínica del paciente con alimentos implicados: HC y
exploración. 2º Identificar si existe IgE específica y por tanto
sensibilización 3º Diagnóstico definitivo: comprobar si la sensibilización a dicho
alimento es la responsable clínica paciente (prueba provocación).
Una
vez diagnosticada la existencia de una alergia alimentaria, el primer cometido
es informar al paciente sobre la necesidad de llevar a cabo una estricta
eliminación del alimento o alimentos en cuestión, salvo en casos concretos en
que valoremos la opción de realizar un tratamiento inmunoterápico o inducir una
tolerancia. No obstante en un meta análisis publicado recientemente en el caso
de la alergia a proteínas de leche de vaca, los beneficios en favor de la
inmunoterapia oral son contundentes, en comparación con dietas de exclusión.
La
eliminación del alimento implica una cuidadosa información de posibles
alimentos que por su similitud deban ser evitados. La reactividad cruzada es
muy extendida entre muchos tipos de alimentos, debido a la existencia de panalérgenos
(tropomiosinas, LTP, etc.). En el caso de huevo y leche de vaca, hay una alta
posibilidad de encontrar trazas de lo mismo en una ingente cantidad de
productos alimenticios: dulces, galletas, charcutería, etcétera.
En
los niños con alergia a la lactoalbúmina o lactoglobulina de leche de vaca
desde hace muchos años se han utilizado formulas hidrolizadas derivados de la
caseína como el Nutramigen, normalmente con buena tolerancia.
En
todo caso a pesar de todas las precauciones y consejos, siempre existe la
posibilidad de ingesta accidental; debemos educar al paciente a reconocer los
síntomas de alergia, para iniciar de inmediato un tratamiento, que en casos mínimamente
graves debe ser la autoaplicación de adrenalina precargada.
Desensibilización
oral
Consiste
en la ingesta de dosis crecientes del alimento, hasta conseguir la tolerancia
del mismo, siendo necesaria la no interrupción de su administración, para
mantener esta tolerancia. La mayoría de los estudios realizados se ha llevado a
cabo con leche de vaca y con huevo. Realmente el mecanismo implicado no se
conoce, si bien algunos autores han conseguido demostrar la presencia de
cambios inmunológicos, como la negativización de pruebas cutáneas, o la
disminución de IgE específica, incluso aumento de IgG4. En tales casos la
frontera entre desensibilización e inmunoterapia específica es realmente
incierta.5
Se
suprime de la dieta todo tipo de leche de vaca y derivados
v Nunca
debe interrumpirse el cumplimiento del plan de alimentación.
v Se
debe respetar estrictamente la selección de los alimentos permitidos, así como
las formas de preparación.
v Tratar
de variar lo más posible los alimentos y formas de preparación dentro de lo
indicado para que el tratamiento sea más placentero.
v Procurar
no tener en la heladera ni al alcance de los niños, aquellos alimentos
prohibidos para evitar transgresiones o equivocaciones.
v Si
habitualmente su hijo/a come en el colegio, se recomienda hacer una copia de
las indicaciones y entregarla al responsable del comedor o directivo a cargo.
v Se
recomiendan las preparaciones "caseras". Es difícil confiar en las
comidas elaboradas fuera del hogar. Al comer fuera de su casa, recomiende a sus
hijos pedir las comidas más sencillas y haga preguntas específicas al personal
del restaurante acerca de los ingredientes de las comidas en el menú. Deben
evitarse los alimentos fritos y los alimentos preparados con pasta para
rebozar, incluso si esa pasta no contiene productos lácteos, el aceite que se
use para freír los alimentos puede haber sido utilizado para freír algún otro
alimento que sí contenía leche. La contaminación cruzada puede ser un problema
sobre todo en los servicios de buffet en los cuales las cucharas para servirse
pasan a menudo de un contenedor a otro, entre los cuales puede haber comidas
que contengan leche o productos lácteos.
v La
"contaminación cruzada" también puede ocurrir fácilmente en casa.
Asegúrese de usar distintos cuchillos (de los que usan todos los integrantes de
la familia) para untar margarina y preparar sándwiches, y utilizar distintos
contenedores para las papas fritas, las galletitas u otros alimentos que la
gente podría tocar después de haber tocado algún queso u otro producto lácteo.
(en picadas por ej.)
v Además
de no beber leche y derivados, las personas alérgicas a la proteína de la leche
de vaca deben leer con mucha atención las etiquetas de todos los alimentos que
deseen comer y hacer todas las preguntas necesarias para obtener más
información.
v Tenga
en cuenta que sólo porque un alimento lleve la etiqueta "no es un producto
lácteo", no significa necesariamente que no tenga leche. Incluso una
etiqueta que indique "sin leche" puede ser engañosa. Por ejemplo, se
afirma que algunos quesos de soja no tienen leche, pero pueden contener
proteínas lácteas de todos modos.
v Por
esa razón siempre es importante leer todas las etiquetas de los alimentos.
v La
denominación de "Aromatizante": puede ser de queso, de manteca o
tener leche.
v El
término "caldo deshidratado": utilizado en la elaboración de sopas,
cubitos de caldo, salsas de tomate, etc. ya que pueden contener también ciertas
grasas sin especificar.
v El
término "grasas animales" sin especificar, ya que puede tratarse de
nata o manteca.
v La
denominación "proteínas": pueden utilizar proteínas de leche sin
especificar el contenido.
v Caseína.
v Aditivos
espesantes: Caseinatos (de amonio, calcio, magnesio, potasio, sodio).
v Cuajadas,
natillas.
v Lactoalbúmina,
fosfato de lactoalbúmina. Lactoglobulina.
v Lactosa.
v Leche
(derivados, proteína, sólidos, malteada, condensada, evaporada, deshidratada,
entera, baja en grasas, sin grasas, desnatada).
v Turrón.
v Crema
agria, sólidos de crema agria.
v Suero
lácteo (sin lactosa, desmineralizado, concentrado de proteína).6
Bebidas
•
Bebidas gaseosas.
•
Café.
•
Té.
•
Fórmulas lácteas sustitutas de la soya,
agua.
•
Bebidas de frutas.
Panes
•
Pan de trigo, blanco o de centeno.
Tostada francesa hecha con leche.
•
Bizcochos, roscas, magdalenas, galletas
saladas, bizcocho tostado. Tostada
•
francesa hecha con leche.
•
La mayoría de los panes y bollitos
preparados comercialmente contienen leche
·
productos lácteos.
Cereales
•
Cualquier cereal al que no se le haya
añadido leche o productos lácteos.
·
Postres
•
Merengue, gelatina, helado, batido de
fruta o torta cabello de ángel.
•
Pasteles, galletas, pasta de hojaldre
sin leche o productos lácteos.
Huevos
•
Preparados sin leche.
Grasas
•
Aceite vegetal, grasa de carne, tocino,
manteca, salsa sin leche.
•
Margarina sin sólidos lácteos.
•
Margarina sin leche.
Es
bien conocido que la mejor forma de alimentar a un recién nacido o lactante es
administrando la leche de su propia madre. La evolución del niño desde el
momento del nacimiento, en ocasiones por condicionantes fisiológicos de
inmadurez o por patología que afecta el aparato digestivo, de origen infecciosa,
alérgica o disregulación inmunoalérgica, puede ser alterada por una serie de
situaciones en las que el niño debe ser alimentado con fórmulas especiales (una
fórmula procedente de la leche de vaca, convenientemente modificada).
Es
también frecuente que los niños alérgicos a la leche de vaca lo sean al huevo y
al cacahuete; también se ha observado una fuerte asociación entre la alergia a
estos tres alimentos y la dermatitis atópica.
En
los niños que presentan estas reacciones se han descrito una serie de anomalías
inmunológicas con mayor producción de células Th2, implicadas directamente en
la síntesis de IgE, después de la activación de las CD4, en detrimento de la
TH1, responsables de la inmunidad celular y general; por ello a mayor número de
infecciones menor producción de Th2 y descenso de la incidencia de los procesos
alérgicos.
Clásicamente,
estas reacciones que aparecen más o menos tiempo tras la ingesta de leche, se
han clasificado en alergia o intolerancia.
El
diagnóstico de la alergia a la proteína de la leche de vaca se basa en la
positividad de uno, varios o todos los puntos citados a continuación:
o
la clínica típica, citada, tipo reacción
inmediata;
o
la IgE total elevada;
o
la presencia de anticuerpos IgE en
sangre, específicos anticaseína, antibetalactoglobulina, antialfa
lactoalbúmina, también conocidos por RAST (test radioinmunoabsorbente) positivo
a la caseína, betalactoglobulina y alfalactoalbúmina;
o
prueba cutánea positiva
("prick" positivo), con la aparición de maculopápula tras ligera
punción en la piel del antebrazo, sobre la que previamente se había colocado
una gota con el extracto de la proteína a probar;
o
prueba del parche positiva, basada en un
principio semejante al anterior.
En
ocasiones todas las pruebas de laboratorio son negativas; si la clínica es
sugestiva, no se puede descartar el diagnóstico de alergia a la proteína de la
leche de vaca, y desde el punto de vista dietético se debe excluir cualquier alimento
con proteína de leche de vaca y considerar al niño alérgico, incluso en
ausencia de pruebas de laboratorio que lo apoyen; en ocasiones el niño no es alérgico
a la proteína nativa a partir de la cual se ha elaborado el kit de laboratorio
con el que se ha practicado el prick y el RAST, sino más bien al oligopéptido parcial
subproducto de la digestión en su intestino de la proteína nativa.
El
diagnóstico de intolerancia a la proteína de la leche de vaca se basará en:
o
la clínica: proceso malabsortivo, de
aparición lenta e insidiosa, con deposiciones anormales o vómitos esporádicos;
o
IgA sérica elevada, por encima de los
niveles que cabe esperar a esa edad;
o
esteatorrea y/o creatorrea elevadas;
o
en raras ocasiones IgE y RAST positivo a
alguna de las proteínas de la leche de vaca.
o
Si se practica una biopsia intestinal,
que no está en absoluto indicada, se apreciarán al examen histológico unas
vellosidades de aspecto normal, junto con zonas de atrofia vellositaria severa
(atrofia parcheada), con un discreto aumento de eosinófilos en la lámina
propia.
La
alergenicidad de una proteína, definida como la capacidad que tiene una
determinada molécula de desencadenar una reacción alérgica en individuos
sensibles, depende de tres factores:
1) De
su peso molecular; por debajo de un PM de 2000 daltons es raro que motive
reacciones alérgicas, aunque no las descarta;
2) De
la secuencia de los aminoácidos;
3) De
la configuración de la proteína en el espacio;
·
las dos últimas condicionan la aparición
de epítopes, o parte limitada de la molécula a la que el anticuerpo IgE o el
receptor del linfocito se une; a mayor peso molecular, mayor número de epítopes.
Por
ello, para conseguir disminuir la alergenicidad de una proteína se deberá:
1) Reducir
el peso molecular, con lo que se disminuirá el número de epítopes,
hidrolizándola por el calor y por procedimientos enzimáticos.
2) Calentarla
con la finalidad de alargarla, “plancharla”, lo que inducirá desaparición de
los epítopes conformacionales.
3) Posteriormente
por ultrafiltración se conseguirá reducir algunos aminoácidos, que pueden
conferir mal gusto.
Las
fórmulas hidrolizadas (Tabla I) se consideran de alto grado de hidrólisis o
hipoalergénicas si el PM de los péptidos residuales no excede de 2.000 dáltons;
con estas fórmulas se puede alimentar un lactante alérgico a la proteína de la
leche de vaca, con cierta seguridad de que no va a presentar una reacción indeseable.
Esta seguridad no es absoluta, ya que siempre existe la posibilidad de que sea
alérgico a los oligopéptidos residuales, aun con un PM por debajo de 2.000. Por
ello, obtendremos mayor seguridad con la administración de:
ü Una
fórmula de soja intacta o hidrolizada.
ü Una
fórmula a base de aminoácidos libres sin ningún tipo de oligopéptido (fórmulas elementales).
Existen
en el mercado otras fórmulas hidrolizadas pero de bajo grado de hidrólisis o
fórmulas hipoantigénicas, también conocidas simplemente por fórmulas HA, cuyos
péptidos residuales oscilan entre 10.000 y 20.000 dáltons de PM; su indicación
prioritaria en principio fue la de alimentar a lactantes con alto riesgo de
padecer alergia a la proteína de leche de vaca, con la finalidad de prevenir
esta alergia; se consideraron lactantes de alto riesgo aquellos con un familiar
de primer grado afecto, con un nivel de IgE en sangre de cordón superior a 1
UI/ml y con un nivel de IgE en sangre materna de 120 UI/ml.
En
lo que se refiere a las fórmulas de soja, en la infancia y más en el periodo de
la lactancia, sólo se deben usar las enriquecidas con metionina, taurina y
carnitina, aminoácidos deficientes en la soja, y además deben estar exentas de
estaquiosa y rafinosa, dos polisacáridos presentes en la haba de soja que no
pueden ser hidrolizados por el intestino humano; las que se pueden hallar en
polvo, en el mercado español reúnen estos requisitos, además de estar basadas
en concentrados de proteína de soja; no sucede así con los conocidos yogures de
soja, o leches líquidas de soja, que no los reúnen y por ello no deberían ser
administrados a lactantes de corta edad.7
La
alergia a las carnes es poco frecuente, aunque se han descrito diferentes
cuadros clínicos tras la ingestión, inhalación o contacto con productos
cárnicos, con síntomas de gravedad variable. En la alergia a la carne de
mamíferos, se han implicado varios alérgenos (seroalbúminas, gammaglobulina
sérica bovina, actina y tropomiosina). Aunque hay publicados algunos casos de
reactividad clínica tras la ingestión de carne de ternera en niños alérgicos a
la leche de vaca y se ha llegado a hablar de una asociación de hasta un 13-20%,
la experiencia clínica confirma que esta asociación es infrecuente. Los niños
con alergia a las PLV, aunque a menudo tienen pruebas cutáneas con carne de
ternera positivas, casi siempre la toleran. Algunos de los pacientes alérgicos
a la leche y con sensibilización a seroalbúmina bovina (BSA) pueden presentar
síntomas si la carne está poco cocinada, ya que se trata de una proteína
termolábil. La alergia a la carne de cerdo, conejo o caballo es infrecuente y
los casos publicados son escasos, siendo la carne de cordero la menos
alergénica de todas las de mamíferos. Aunque la alergia al huevo es la alergia
a alimentos más prevalente, la alergia a la carne de estos animales es poco
frecuente. Se han descrito diferentes alérgenos responsables de la alergia a la
carne de pollo, pero las albúminas sérica de pollo (a-livetina) son el antígeno
principal responsable de la reactividad cruzada entre las plumas de pájaro y la
yema de huevo, asociación denominada “síndrome ave-huevo”. Las carnes de pavo y
de pollo presentan una alta reactividad cruzada entre sí.
El
huevo de gallina es el que se consume preferentemente en la alimentación
humana, y es una de las principales fuentes de proteínas de alto valor plástico
con bajo coste económico, lo que favorece su alto consumo. Este hecho unido a
sus características proteicas y alergénicas, hacen que sea la causa más común de
alergia a alimentos en la infancia. La prevalencia estimada de alergia al huevo
oscila entre el 0,5 y el 2,7 de la población general. La introducción del huevo
sobre los 12 meses de edad hace que el debut de la clínica y su frecuencia sean
máximos en la población pediátrica. En los pacientes con dermatitis atópica, es
frecuente la sensibilización a las proteínas de huevo, independientemente de
que produzca síntomas o no. En los niños con alergia a la leche, la prevalencia
de alergia al huevo llega al 50%. Una situación especial es el inicio de los
síntomas en la edad adulta tras haber tolerado huevo anteriormente, como sucede
en el síndrome ave-huevo o en la alergia ocupacional en trabajadores expuestos
a las proteínas del huevo. Son factores de riesgo para padecer alergia al
huevo: la carga atópica familiar, la alergia a la leche de vaca y la dermatitis
atópica. En el lactante, se ha demostrado la posibilidad de sensibilización al
huevo antes de su introducción en la dieta, vía intrauterina, por contactos inadvertidos
o por la exposición a las proteínas del huevo a través de la lactancia materna.
En estos lactantes sensibilizados al huevo, pueden aparecer síntomas ya con la
primera ingestión. La clara de huevo es más alergénica que la yema. El alérgeno
más importante de la clara de huevo es el ovomucoide (OVM), seguido por la
ovoalbúmina (OVA), la conalbúmina y la lisozima. La OVA y el OVM son
parcialmente termoestables, manteniendo su inmunogenicidad tras 20 minutos de
hervor, por lo que son los alérgenos más relevantes del huevo, siendo la OVA la
proteína más abundante en la clara de huevo. La sensibilización a OVM puede ser
útil como marcador de persistencia clínica de alergia al huevo y para predecir
la tolerancia al huevo cocido. La conalbúmina y la lisozima son menos estables
al calor y resultan antígenos más débiles, pero su interés no es despreciable,
ya que la lisozima se encuentra como alérgeno oculto en otros alimentos
(quesos) y algunos medicamentos. El principal alérgeno de la yema es la α-livetina
o albúmina sérica de gallina, que está implicada en el síndrome ave-huevo, que
consiste en que los pacientes se sensibilizan a las proteínas del ave por
exposición a las plumas, excrementos, suero o carne y, posteriormente,
desarrollan reacciones alérgicas tras la ingestión de huevo y/o carne de pollo.
Este alérgeno es parcialmente termolábil, lo que explica que los pacientes
toleren tanto el huevo como la carne si están bien cocinados. Existe
reactividad cruzada entre los huevos de diversas aves (gallina, pavo, pato,
gaviota) y, en los individuos alérgicos a la clara de huevo, con frecuencia se
observa sensibilización a la carne de pollo, pero con buena tolerancia a su
ingestión, ya que la alergia clínica a la carne de pollo es infrecuente.
ALERGIA A LA PROTEÍNA DE PESCADO.
El
pescado representa un importante elemento nutritivo para la mayoría de las
poblaciones humanas, pero es un alimento frecuentemente implicado en reacciones
alérgicas en las zonas de elevado consumo. La alergia al pescado puede
desarrollarse tras su ingestión, contacto o inhalación de sus vapores.
Ocasionalmente, esta respuesta IgE puede ir dirigida frente a proteínas de
agentes biológicos contaminantes, como sucede en el caso del pescado parasitado
por el nematodo Anisakis sp. Se trata
entonces de una alergia al Anisakis, y el individuo puede comer pescado no
parasitado sin presentar ningún síntoma. El pescado es una de las causas más
comunes de alergia a los alimentos, ocupa el tercer lugar en incidencia después
de la leche y el huevo y tiene mayor prevalencia entre los individuos atópicos.
La alergia al atún, caballa y pez espada es menos común, y muchos pacientes con
alergia a otros pescados pueden tolerar estos, hallazgos que apoyan la impresión
clínica de que el pescado azul tiene menor alergenicidad que el blanco. Al
igual que para la alergia a otros alimentos, los factores de riesgo más
importantes son: los antecedentes de atopia y la exposición por cualquier vía a
estos alérgenos. En un contacto previo con el pescado (a través de la madre en
el embarazo, durante la lactancia materna, tras la exposición a vapores de
cocinado o tras el contacto directo o la ingestión), el sistema inmunológico
podría reconocer como extraños determinados epítopos y desarrollar una
respuesta IgE específica. Las parvalbúminas son los alérgenos mayoritarios del
pescado, son proteínas termoestables que pueden resistir el cocinado
prolongado, el ácido y la acción enzimática intestinal, pudiendo ser
vehiculizada en aerosoles y vapores de cocción, por lo que puede inducir
sensibilización y reacciones alérgicas tras una exposición por vía, tanto
digestiva como respiratoria. Además, distintos métodos de preparación pueden
alterar la alergenicidad de algunos pescados, como sucede con el atún,
favoreciendo su tolerancia y, por ello, muchos individuos refieren prurito
orofaríngeo con el atún fresco y toleran el atún en conserva.
En
cuanto a la reactividad cruzada, los pacientes con alergia al pescado pueden
tolerar otras especies, y dicha tolerancia es mayor para aquellas especies
menos relacionadas. Aunque algunos sujetos alérgicos al pescado pueden
reaccionar a los crustáceos y otros mariscos, no se ha podido demostrar
reactividad cruzada entre estos dos grupos de alimentos. 8
El
sistema inmune de algunos individuos que en condiciones normales debería
tolerar bien los alimentos, reacciona de manera patológica exagerada frente a
antígenos (Ag) ingeridos y da lugar a la alergia alimentaria. Es similar a
cualquier respuesta inmunitaria: se necesita un estímulo antigénico, una carga
genética adecuada y un ambiente determinado.
Los
datos sobre la prevalencia de la alergia a los alimentos son poco precisos,
porque varían según su definición, las poblaciones de estudio, la metodología
empleada, las variaciones geográficas, la edad, tipo de dieta y otros factores.
Aunque la prevalencia de la alergia a los alimentos está sobreestimada por la
población general, y solo se confirma en un tercio o menos de los casos
mediante pruebas de provocación, sí se ve una tendencia ascendente, al igual
que en otras enfermedades alérgicas.
Evitar
completamente ciertos alimentos es muy dificultoso si no existe una educación
nutricional intensa y continua; y ocasionalmente resulta inevitable la
exposición aunque sea sólo en muy pequeñas cantidades por su presencia en
muchos alimentos elaborados.
Debe
acentuarse, entonces, la importancia de realizar y mantener una alimentación
suficiente, variada y completa a pesar de las exclusiones, porque es en los
mismos niños en los que se busca lograr y mantener un desarrollo adecuado. Por
todo lo enunciado es que se hace necesaria una evaluación nutricional completa
tanto al inicio de la dieta como durante el tiempo que dure la misma
La
elección de la fórmula en el caso de los lactantes se basa en el conocimiento
de sus componentes y en los principios biológicos que rigen el desarrollo de
una alergia alimentaria. El concepto esencial es que la supresión de la
proteína desencadenante es el único tratamiento necesario.
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