viernes, 14 de diciembre de 2018
RESÚMEN DEL ENSAYO SOBRE LAS ALERGIAS A LAS PROTEÍNAS DE ORIGEN ANIMAL/LECHE DE VACA
Cada vez son más frecuentes
los alimentos que provocan algún tipo de alergia y cada vez es más frecuente
padecerla.
La alergia a la leche de vaca
es la alergia más frecuente en los lactantes y niños pequeños, la mayoría de
estos niños que son alérgicos a la leche de vaca adquieren tolerancia a la
misma espontáneamente esto también se debe a la exposición temprana de los
niños a dicho producto, ya que al no favorecerse la lactancia materna pues se
ve comprometida y empiezan las sustituciones por fórmulas lácteas desde muy
pequeños, esto afecta el organismo del lactante y puede ocasionar múltiples
problemas gastrointestinales además de una intolerancia oral a las proteínas de
la leche de vaca debido a que son una fuente de potenciales alérgenos (todo
organismo rechaza las proteínas de otros seres vivos como mecanismo de defensa)
ante nuevas entradas de esas proteínas aparecen síntomas de alergia, después de
los dos años suelen seguir dándole leche de vaca a los niños a lo largo de toda
su vida, cuando muchas veces no la necesitan y no están preparados para
digerirlo, a pesar de todo lo anterior si se llega a completar la fase de la
tolerancia y la adquieren ya que el organismo se ha adaptado.
Sin embargo, las proteínas de
la leche de vaca sólo son un ejemplo de las mil alergias que pueden existir,
actualmente han salido actualizaciones sobre el diagnóstico y la prevención de
la alergia alimentaria, y entre sus recomendaciones está que contrario a lo que
se creía con anterioridad es recomendable por ejemplo la introducción de huevo
cocido antes de los 6 meses de edad para disminuir la incidencia de alergia al
huevo. ( no huevo crudo). Así mismo recomienda la introducción de cacahuate
antes de los 11 para del mismo modo reducir la incidencia de alergia.
Parece que existe una
intolerancia individualizada para cada niño y alimento y por lo tanto, un
periodo de oportunidad para intentar prevenir la alergia alimentaria.
En ausencia de estudios
significativos se había establecido como recomendación evitar este tipo de
alimentos, sin embargo en la actualidad se buscan las alternativas que
favorezcan la tolerancia.
CONTINUANDO CON LAS ALERGIAS ALIMENTARIAS
a) Define alergia alimentaria
La alergia alimentaria
se define como una reacción adversa provocada por el consumo de un alimento y que
tiene en su origen una disfunción del sistema inmunológico.
b) ¿Cuál es la diferencia entre una
alergia, una intoxicación, una infección y una intolerancia?
Las reacciones tóxicas
corresponden a las intoxicaciones, mientras que dentro de las reacciones no
tóxicas encontramos intolerancias, alergias y aversiones).
La característica principal de las
reacciones tóxicas es que pueden ocurrir en cualquier individuo, siempre que
ingiera el alimento o el tóxico en cantidad suficiente. El problema radica en
“la sustancia” en sí, y es peligrosa para cualquier persona.
Las alergias, son de origen
inmunológico (interviene nuestro sistema inmune) y son respuestas
exageradas de nuestro organismo como consecuencia al consumo de un alimento.
Las alergias alimentarias se producen en personas que ya han consumido
previamente ese alimento, este concepto se conoce como sensibilización previa.
Una vez sensibilizados, hasta pequeñas cantidades nos pueden producir una
alergia alimentaria.
Las intolerancias implican la aparición de manifestaciones
clínicas tras la ingestión de un alimento determinado, pero en relación con las
características del individuo. De tal forma que esa misma dosis es perfectamente tolerada por cualquier otra persona sin
intolerancia.
c) ¿Cuál es la estadística de la
incidencia de las alergias alimentarias y cómo puede influir esto en tu
práctica clínica?
Un 25% de la población considera que padece algún tipo de
alergia alimentaria, pero solo en un pequeño porcentaje de estas reacciones se
ha demostrado el origen alérgico, mientras que el resto podría guardar relación
con simples intolerancias. La mayoría de las alergias alimentarias se adquieren
entre el primer y el segundo año de vida alcanzando un pico máximo del 6-8% a
la edad de un año, para posteriormente descender hasta un 1-2% al final de la
primera década y mantenerse en cifras similares en la edad adulta.
Debido a que no existe un tratamiento específico para este
problema, la única posibilidad de intervención se limita a la eliminación del alérgeno
de la dieta.
d) ¿Cómo puede complicarte tu práctica
clínica un paciente alérgico al huevo o la leche?
Alimentos como la leche o el huevo, pueden estar formando parte
de multitud de alimentos elaborados, bien sea como ingredientes propiamente
dichos o como contaminantes, sin que el etiquetado recoja en muchos casos estas
circunstancias
e) ¿Qué es y cómo se produce el fenómeno
de Tolerancia en las células intestinales?
Este fenómeno estaría mediado por las células intestinales y
otras células dendríticas, que funcionan como presentadoras de antígenos a las células
T. Se ha sugerido que las células T situadas en el entorno de la mucosa
intestinal favorecen la tolerancia, mientras que las células T de los nódulos linfáticos
mesentéricos, estimuladas por los antígenos, se diferencian y emigran a la
mucosa donde inducen respuestas inmunológicas locales.
f) ¿Cómo influye la flora bacteriana
(microbiota) en el fenómeno de tolerancia?
La flora bacteriana saprofita puede modular la respuesta inmunológica,
como se
Ha visto en animales criados en medios libres de gérmenes que
tienden a presentar errores en el fenómeno de la tolerancia. La flora
bacteriana tiende a estabilizarse en las primeras 24 horas de vida y permanece
relativamente estable durante toda la vida. Estudios recientes han demostrado
el efecto beneficioso del lactobacillus GG en la prevención de la
dermatitis atópica, sin que se haya demostrado por el momento su utilidad en la
prevención o tratamiento de las alergias alimentarias.
g) ¿Cuál es la historia natural de las
verdaderas alergias alimentarias?
La alergia a
las proteínas de la leche de vaca es la que se ha estudiado más a fondo. Es el alérgeno
más frecuente en niños, con una prevalencia que oscila entre el 2 y el 5% de la
población infantil y entre los factores de riesgo que se pueden contribuir a su
aparición figuran la existencia de antecedentes de atopia en la familia y la administración
de pequeñas cantidades de proteínas de leche de vaca durante la lactancia materna.
La edad de aparición en el lactante depende del momento en que se introduzcan
las formulas adaptadas y los síntomas más habituales suelen ser los cutáneos,
seguidos de los digestivos. En algunas situaciones se pueden producir
reacciones anafilácticas severas con la ingesta de cantidades mínimas de leche.
Por norma
general este tipo de alteraciones tienen un buen pronóstico y a los tres años
de vida se observa que se ha producido la tolerancia en el 80% de los pacientes
con alergias mediadas por IgE En el caso de que no se haya producido la
tolerancia a esa edad existe una probabilidad elevada de persistencia a lo
largo de la vida. Las reacciones que no están mediadas por IgE tienen mejor pronóstico
y hay estudios que muestran hasta un 100% de tolerancia en el seguimiento
PRUEBAS QUE SE REALIZAN EN LOS LABORATORIOS PARA DETERMINAR LAS ALERGIAS EN LOS NIÑOS Y EN LOS ADULTOS.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
A) PRUEBAS CUTÁNEAS
Las
pruebas cutáneas tienen excelente aplicación en la identificación de los
alérgenos desencadenantes de cuadros asmáticos, rinoconjuntivitis alérgica,
dermatitis atópica, urticarias y alergias alimentarias, permitiendo confirmar
la hipótesis diagnóstica. Las pruebas permiten hacer el diagnóstico diferencial
entre cuadros alérgicos y no alérgicos. También nos permite, al identificar el
alérgeno, proponer otros métodos complementarios al diagnóstico de asma,
rinitis y conjuntivitis alérgica, como por ejemplo, las pruebas de provocación
bronquial, nasal y conjuntival con alérgeno específico, que discutiremos
posteriormente.
A.1) PRUEBAS CUTÁNEAS DE LECTURA INMEDIATA
En
este grupo de pruebas están consideradas la de tipo puntura (PT) y la
intradérmica (ID). Estas consisten en colocar el extracto alergénico en
contacto con las células cutáneas, las que reaccionan liberando mediadores inflamatorios
locales que promueven la formación de una pápula con eritema, demostrando la
presencia de IgE específica para el alérgeno testado. En la prueba cutánea tipo
puntura, son aplicados extractos glicerinados en la epidermis, a través de una
punción con una lanceta de 1 mm de largo, en superficie plana y depilada del
cuerpo, preferentemente antebrazo y espalda. El número de extractos a ser
utilizados varía según la historia clínica. Es importante conocer la
aerobiología local para poder escoger los extractos a ser testados en casos de
alergia respiratoria. Los resultados son obtenidos a los 15 o 30 minutos y la
respuesta positiva se manifiesta como una pápula con halo de hiperemia, donde
el diámetro de la pápula debe ser >3 mm, según criterios internacionales de
positividad pre-establecidos, independientemente del extracto estandarizado
utilizado. Siempre es necesario la utilización de dos controles intrínsecos a
las pruebas, siendo el control negativo el diluyente de los extractos y el
control positivo una solución de histamina de 10 mg/ml. Considerando que pueden
ocurrir falsos resultados, la interpretación de los resultados está íntimamente
relacionada con la clínica. Se debe evitar el uso de antihistamínicos 72 horas
antes de la realización de las pruebas, así como de antidepresivos hasta 7 días
antes, pues pueden inducir a resultados falso-negativos.
A.2) PRUEBAS CUTÁNEAS DE LECTURA TARDIA TIPO PARCHE
Las
pruebas cutáneas de lectura tardía tipo parche son métodos importantes para
identificar agentes que desencadenan cuadros de dermatitis de contacto alérgica
o irritativa fundamentalmente, pero también en casos especiales de urticaria
por contacto. Son realizadas en un periodo de tiempo más largo, pues la
respuesta alérgica en ese caso es del tipo celular (Linfocitos T) y los resultados
se obtienen después de 72 horas del contacto del alérgeno con la piel.
Habitualmente son aplicadas en la espalda y el número de extractos a estudiar
depende de la historia clínica del paciente. La prueba debe ser aplicada en un
área de la piel sin lesiones y con poco vello. En casos especiales, la
exposición solar es el desencadenante asociado del cuadro clínico, debiendo el
paciente recibir rayos UV en la zona de aplicación de los extractos. Los
resultados son referidos según el grado de lesión provocada en la piel,
variando del eritema sin vesículas hasta un intenso edema con vesiculación y
ulceración en los casos de máxima positividad. Una vez identificado el alérgeno
o irritante cutáneo, es necesario evitar un contacto futuro para impedir la aparición
de nuevas lesiones.
B) PRUEBAS DE PROVOCACIÓN CON ALÉRGENO ESPECÍFICO
Las pruebas cutáneas presentan un valor
predictivo negativo del 80 al 100%, y predictivo positivo de menos de 50% en
los casos de reacción alérgica a medicamentos, haciendo sugerir un diagnóstico
que debe ser confirmado con pruebas séricas y pruebas de provocación alérgeno específico.
B.1) PRUEBA DE PROVOCACIÓN ORAL CONTROLADA
Las
pruebas de provocación oral controlada (PPO) son consideradas el “Gold
standard” del diagnóstico de reacciones alérgicas a alimentos y medicamentos.
Consisten
en la administración de dosis crecientes del producto sospechoso por vía oral y
observamos si provoca una reacción alérgica similar a la referida en la
historia clínica del paciente. Es un procedimiento diagnóstico definitivo
considerándose que demuestra la relación entre manifestación clínica y el
producto ingerido (9). Siempre se realiza con el producto sospechoso según la
historia clínica y pruebas cutáneas y séricas asociadas. Debe ser realizada en
pacientes asintomáticos y está contra-indicada en pacientes con historia
clínica de reacción alérgica grave, por el riesgo aumentado de anafilaxia. En
la duda, en los casos donde las pruebas cutáneas de lectura inmediata son
positivas, asociado a pruebas in vitro séricas positivas (discutidas a
continuación), deben ser sometidos a la apreciación de un especialista para
determinar la necesidad o no de la realización de la prueba de provocación oral
controlada, dependiendo del alérgeno a ser probado. Las PPO son generalmente
laboriosas, de larga duración y deben ser realizadas por personal entrenado
bajo vigilancia médica, en un local con condiciones para atención de
emergencia, debido a que no se puede prever la severidad de la reacción
alérgica que se va a provocar en el paciente durante la prueba. Una PPO no va a
determinar el mecanismo inmune involucrado en la reacción presentada por el
paciente, pero sí demuestra un mecanismo de “causa y efecto”.
B.2) OTROS TIPOS DE PROVOCACIÓN
Provocación
bronquial (PPB) (10), nasal (PPN) y conjuntival (PPC) con alérgeno específico
son también métodos auxiliares en el diagnóstico de enfermedades alérgicas,
principalmente en casos de asma y rinoconjuntivitis alérgica. En estas pruebas
se busca desencadenar la reacción alérgica en el supuesto órgano blanco,
utilizándose el alérgeno principal sospechoso. Considerando que son métodos de
mayor riesgo en su realización, habitualmente son utilizados en centros
académicos dotados de recursos específicos.
C)
PRUEBAS SERICAS
C.1) CUANTIFICACIÓN DE INMUNOGLOBULINA “E” TOTAL
La
cuantificación de IgE total se hace en suero, utilizándose diferentes métodos,
enzimáticos o radioactivos. Los individuos de países del Tercer Mundo
generalmente están expuestos a los parásitos intestinales (helmintos) que
pueden ser estímulos para potenciar la producción policlonal de IgE contra
antígenos parasitarios. Aunque la especificidad de estos anticuerpos IgE
policlonales no esté determinada, hay evidencias de que no están dirigidos a
alérgenos inhalantes. La disponibilidad de pruebas in vitro cuantitativos para
IgE total y específica asociada a pruebas para la detección de los principales
alérgenos inhalantes ambientales permite determinar la asociación entre
exposición y sensibilización.
C.2) CUANTIFICACION DE INMUNOGLOBULINA E ESPECÍFICA
La técnica de determinación de IgE específica
fue desarrollada por Wide en 1967, y sigue siendo utilizada como complemento
diagnóstico en enfermedades alérgicas mediadas por IgE. La especificidad y
sensibilidad varia según el alérgeno evaluado. En algunos casos es útil para
determinar el momento adecuado para la reintroducción del alérgeno, después de
su exclusión, en los casos de alergia alimentaria. Una prueba sérica negativa
no descarta la sensibilización frente a un alérgeno y para dar el diagnóstico
final debe ser considerada la historia clínica y pruebas cutáneas específicas
asociadas. Existen varios métodos de determinación de IgE específica en suero,
como el ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), FAST
(fluorescent-allergosorbent test), MAST (múltiple
chemiluminescent-allergosorbent test), RAST (radioallergosorbent test). Todos
ellos utilizan del principio del “allergosorbent”, o sea, alérgeno ligado a un
soporte sólido. Si el suero del paciente contiene IgE inmunológicamente
específica al alérgeno ligado al soporte sólido, ésta se liga al mismo. Lo que
varía en esos sistemas es la forma de reacción que permite revelar el
resultado, siendo por ejemplo el ELISA un método enzimático colorimétrico y el
RAST un método radioactivo (12). En estudios que realizamos previamente,
demostramos que el método de ELISA reverso (rELISA) que utiliza anticuerpo
monoclonal alérgeno-específico para medir IgE específica en suero, es más
sensible que el ELISA convencional (70.8%) y comparable al RAST. Además tiene la
ventaja de no utilizar material radioactivo, tornando su realización de menor
riesgo y costo (13). Aunque más específicos, esos métodos diagnósticos son
menos sensibles cuando son comparados con las pruebas cutáneas, y están
indicados precisamente en pacientes con historia de reacción anafiláctica,
donde está contra-indicada la realización de la prueba cutánea.
D) OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Varios otros procedimientos de laboratorio
pueden ser utilizados como métodos alternativos de diagnóstico de enfermedades
alérgicas, pero son menos específicos o de difícil realización, no presentando
relevante aplicación clínica algunos de ellos. En algunos países la
cuantificación de óxido nítrico en el gas inhalado ya es una realidad, usada en
el control de pacientes asmáticos y riníticos. Todavía es una prueba de alto
costo operativo, no siendo utilizada de forma rutinaria en países en
desarrollo.
Referencias
Scielo.org.pe. (2018). Pruebas diagnósticas en alergia y su
utilidad clìnica. [online] Available at: http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v15n2/v15n2ce1.pdf
[Accessed 14 Dec. 2018].
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