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RESÚMEN DEL ENSAYO SOBRE LAS ALERGIAS A LAS PROTEÍNAS DE ORIGEN ANIMAL/LECHE DE VACA

Cada vez son más frecuentes los alimentos que provocan algún tipo de alergia y cada vez es más frecuente padecerla.

La alergia a la leche de vaca es la alergia más frecuente en los lactantes y niños pequeños, la mayoría de estos niños que son alérgicos a la leche de vaca adquieren tolerancia a la misma espontáneamente esto también se debe a la exposición temprana de los niños a dicho producto, ya que al no favorecerse la lactancia materna pues se ve comprometida y empiezan las sustituciones por fórmulas lácteas desde muy pequeños, esto afecta el organismo del lactante y puede ocasionar múltiples problemas gastrointestinales además de una intolerancia oral a las proteínas de la leche de vaca debido a que son una fuente de potenciales alérgenos (todo organismo rechaza las proteínas de otros seres vivos como mecanismo de defensa) ante nuevas entradas de esas proteínas aparecen síntomas de alergia, después de los dos años suelen seguir dándole leche de vaca a los niños a lo largo de toda su vida, cuando muchas veces no la necesitan y no están preparados para digerirlo, a pesar de todo lo anterior si se llega a completar la fase de la tolerancia y la adquieren ya que el organismo se ha adaptado.

Sin embargo, las proteínas de la leche de vaca sólo son un ejemplo de las mil alergias que pueden existir, actualmente han salido actualizaciones sobre el diagnóstico y la prevención de la alergia alimentaria, y entre sus recomendaciones está que contrario a lo que se creía con anterioridad es recomendable por ejemplo la introducción de huevo cocido antes de los 6 meses de edad para disminuir la incidencia de alergia al huevo. ( no huevo crudo). Así mismo recomienda la introducción de cacahuate antes de los 11 para del mismo modo reducir la incidencia de alergia.

Parece que existe una intolerancia individualizada para cada niño y alimento y por lo tanto, un periodo de oportunidad para intentar prevenir la alergia alimentaria.

En ausencia de estudios significativos se había establecido como recomendación evitar este tipo de alimentos, sin embargo en la actualidad se buscan las alternativas que favorezcan la tolerancia.

CONTINUANDO CON LAS ALERGIAS ALIMENTARIAS

a)    Define alergia alimentaria

La alergia alimentaria se define como una reacción adversa provocada por el consumo de un alimento y que tiene en su origen una disfunción del sistema inmunológico.

b)    ¿Cuál es la diferencia entre una alergia, una intoxicación, una infección y una intolerancia?

Las reacciones tóxicas corresponden a las intoxicaciones, mientras que dentro de las reacciones no tóxicas encontramos intolerancias, alergias y aversiones).

La característica principal de las reacciones tóxicas es que pueden ocurrir en cualquier individuo, siempre que ingiera el alimento o el tóxico en cantidad suficiente. El problema radica en “la sustancia” en sí, y es peligrosa para cualquier persona.

Las alergias, son de origen inmunológico (interviene nuestro sistema inmune) y son respuestas exageradas de nuestro organismo como consecuencia al consumo de un alimento. Las alergias alimentarias se producen en personas que ya han consumido previamente ese alimento, este concepto se conoce como sensibilización previa. Una vez sensibilizados, hasta pequeñas cantidades nos pueden producir una alergia alimentaria.

Las intolerancias implican la aparición de manifestaciones clínicas tras la ingestión de un alimento determinado, pero en relación con las características del individuo. De tal forma que esa misma dosis es perfectamente tolerada por cualquier otra persona sin intolerancia.

c)    ¿Cuál es la estadística de la incidencia de las alergias alimentarias y cómo puede influir esto en tu práctica clínica?
 

Un 25% de la población considera que padece algún tipo de alergia alimentaria, pero solo en un pequeño porcentaje de estas reacciones se ha demostrado el origen alérgico, mientras que el resto podría guardar relación con simples intolerancias. La mayoría de las alergias alimentarias se adquieren entre el primer y el segundo año de vida alcanzando un pico máximo del 6-8% a la edad de un año, para posteriormente descender hasta un 1-2% al final de la primera década y mantenerse en cifras similares en la edad adulta.

Debido a que no existe un tratamiento específico para este problema, la única posibilidad de intervención se limita a la eliminación del alérgeno de la dieta.

d)    ¿Cómo puede complicarte tu práctica clínica un paciente alérgico al huevo o la leche?

Alimentos como la leche o el huevo, pueden estar formando parte de multitud de alimentos elaborados, bien sea como ingredientes propiamente dichos o como contaminantes, sin que el etiquetado recoja en muchos casos estas circunstancias

e)    ¿Qué es y cómo se produce el fenómeno de Tolerancia en las células intestinales?
 

Este fenómeno estaría mediado por las células intestinales y otras células dendríticas, que funcionan como presentadoras de antígenos a las células T. Se ha sugerido que las células T situadas en el entorno de la mucosa intestinal favorecen la tolerancia, mientras que las células T de los nódulos linfáticos mesentéricos, estimuladas por los antígenos, se diferencian y emigran a la mucosa donde inducen respuestas inmunológicas locales.

  f)     ¿Cómo influye la flora bacteriana (microbiota) en el fenómeno de tolerancia?

La flora bacteriana saprofita puede modular la respuesta inmunológica, como se

Ha visto en animales criados en medios libres de gérmenes que tienden a presentar errores en el fenómeno de la tolerancia. La flora bacteriana tiende a estabilizarse en las primeras 24 horas de vida y permanece relativamente estable durante toda la vida. Estudios recientes han demostrado el efecto beneficioso del lactobacillus GG en la prevención de la dermatitis atópica, sin que se haya demostrado por el momento su utilidad en la prevención o tratamiento de las alergias alimentarias.

g)    ¿Cuál es la historia natural de las verdaderas alergias alimentarias?

La alergia a las proteínas de la leche de vaca es la que se ha estudiado más a fondo. Es el alérgeno más frecuente en niños, con una prevalencia que oscila entre el 2 y el 5% de la población infantil y entre los factores de riesgo que se pueden contribuir a su aparición figuran la existencia de antecedentes de atopia en la familia y la administración de pequeñas cantidades de proteínas de leche de vaca durante la lactancia materna. La edad de aparición en el lactante depende del momento en que se introduzcan las formulas adaptadas y los síntomas más habituales suelen ser los cutáneos, seguidos de los digestivos. En algunas situaciones se pueden producir reacciones anafilácticas severas con la ingesta de cantidades mínimas de leche.

Por norma general este tipo de alteraciones tienen un buen pronóstico y a los tres años de vida se observa que se ha producido la tolerancia en el 80% de los pacientes con alergias mediadas por IgE En el caso de que no se haya producido la tolerancia a esa edad existe una probabilidad elevada de persistencia a lo largo de la vida. Las reacciones que no están mediadas por IgE tienen mejor pronóstico y hay estudios que muestran hasta un 100% de tolerancia en el seguimiento

ALIMENTOS ALÈRGENOS

PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LAS ALERGIAS ALIMENTARIAS

PRUEBAS QUE SE REALIZAN EN LOS LABORATORIOS PARA DETERMINAR LAS ALERGIAS EN LOS NIÑOS Y EN LOS ADULTOS.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

A) PRUEBAS CUTÁNEAS

Las pruebas cutáneas tienen excelente aplicación en la identificación de los alérgenos desencadenantes de cuadros asmáticos, rinoconjuntivitis alérgica, dermatitis atópica, urticarias y alergias alimentarias, permitiendo confirmar la hipótesis diagnóstica. Las pruebas permiten hacer el diagnóstico diferencial entre cuadros alérgicos y no alérgicos. También nos permite, al identificar el alérgeno, proponer otros métodos complementarios al diagnóstico de asma, rinitis y conjuntivitis alérgica, como por ejemplo, las pruebas de provocación bronquial, nasal y conjuntival con alérgeno específico, que discutiremos posteriormente.

A.1) PRUEBAS CUTÁNEAS DE LECTURA INMEDIATA

En este grupo de pruebas están consideradas la de tipo puntura (PT) y la intradérmica (ID). Estas consisten en colocar el extracto alergénico en contacto con las células cutáneas, las que reaccionan liberando mediadores inflamatorios locales que promueven la formación de una pápula con eritema, demostrando la presencia de IgE específica para el alérgeno testado. En la prueba cutánea tipo puntura, son aplicados extractos glicerinados en la epidermis, a través de una punción con una lanceta de 1 mm de largo, en superficie plana y depilada del cuerpo, preferentemente antebrazo y espalda. El número de extractos a ser utilizados varía según la historia clínica. Es importante conocer la aerobiología local para poder escoger los extractos a ser testados en casos de alergia respiratoria. Los resultados son obtenidos a los 15 o 30 minutos y la respuesta positiva se manifiesta como una pápula con halo de hiperemia, donde el diámetro de la pápula debe ser >3 mm, según criterios internacionales de positividad pre-establecidos, independientemente del extracto estandarizado utilizado. Siempre es necesario la utilización de dos controles intrínsecos a las pruebas, siendo el control negativo el diluyente de los extractos y el control positivo una solución de histamina de 10 mg/ml. Considerando que pueden ocurrir falsos resultados, la interpretación de los resultados está íntimamente relacionada con la clínica. Se debe evitar el uso de antihistamínicos 72 horas antes de la realización de las pruebas, así como de antidepresivos hasta 7 días antes, pues pueden inducir a resultados falso-negativos.

        A.2) PRUEBAS CUTÁNEAS DE LECTURA TARDIA TIPO PARCHE

Las pruebas cutáneas de lectura tardía tipo parche son métodos importantes para identificar agentes que desencadenan cuadros de dermatitis de contacto alérgica o irritativa fundamentalmente, pero también en casos especiales de urticaria por contacto. Son realizadas en un periodo de tiempo más largo, pues la respuesta alérgica en ese caso es del tipo celular (Linfocitos T) y los resultados se obtienen después de 72 horas del contacto del alérgeno con la piel. Habitualmente son aplicadas en la espalda y el número de extractos a estudiar depende de la historia clínica del paciente. La prueba debe ser aplicada en un área de la piel sin lesiones y con poco vello. En casos especiales, la exposición solar es el desencadenante asociado del cuadro clínico, debiendo el paciente recibir rayos UV en la zona de aplicación de los extractos. Los resultados son referidos según el grado de lesión provocada en la piel, variando del eritema sin vesículas hasta un intenso edema con vesiculación y ulceración en los casos de máxima positividad. Una vez identificado el alérgeno o irritante cutáneo, es necesario evitar un contacto futuro para impedir la aparición de nuevas lesiones.

B) PRUEBAS DE PROVOCACIÓN CON ALÉRGENO ESPECÍFICO

 Las pruebas cutáneas presentan un valor predictivo negativo del 80 al 100%, y predictivo positivo de menos de 50% en los casos de reacción alérgica a medicamentos, haciendo sugerir un diagnóstico que debe ser confirmado con pruebas séricas y pruebas de provocación alérgeno específico.

B.1) PRUEBA DE PROVOCACIÓN ORAL CONTROLADA

Las pruebas de provocación oral controlada (PPO) son consideradas el “Gold standard” del diagnóstico de reacciones alérgicas a alimentos y medicamentos.

Consisten en la administración de dosis crecientes del producto sospechoso por vía oral y observamos si provoca una reacción alérgica similar a la referida en la historia clínica del paciente. Es un procedimiento diagnóstico definitivo considerándose que demuestra la relación entre manifestación clínica y el producto ingerido (9). Siempre se realiza con el producto sospechoso según la historia clínica y pruebas cutáneas y séricas asociadas. Debe ser realizada en pacientes asintomáticos y está contra-indicada en pacientes con historia clínica de reacción alérgica grave, por el riesgo aumentado de anafilaxia. En la duda, en los casos donde las pruebas cutáneas de lectura inmediata son positivas, asociado a pruebas in vitro séricas positivas (discutidas a continuación), deben ser sometidos a la apreciación de un especialista para determinar la necesidad o no de la realización de la prueba de provocación oral controlada, dependiendo del alérgeno a ser probado. Las PPO son generalmente laboriosas, de larga duración y deben ser realizadas por personal entrenado bajo vigilancia médica, en un local con condiciones para atención de emergencia, debido a que no se puede prever la severidad de la reacción alérgica que se va a provocar en el paciente durante la prueba. Una PPO no va a determinar el mecanismo inmune involucrado en la reacción presentada por el paciente, pero sí demuestra un mecanismo de “causa y efecto”.

B.2) OTROS TIPOS DE PROVOCACIÓN

Provocación bronquial (PPB) (10), nasal (PPN) y conjuntival (PPC) con alérgeno específico son también métodos auxiliares en el diagnóstico de enfermedades alérgicas, principalmente en casos de asma y rinoconjuntivitis alérgica. En estas pruebas se busca desencadenar la reacción alérgica en el supuesto órgano blanco, utilizándose el alérgeno principal sospechoso. Considerando que son métodos de mayor riesgo en su realización, habitualmente son utilizados en centros académicos dotados de recursos específicos.

C) PRUEBAS SERICAS

C.1) CUANTIFICACIÓN DE INMUNOGLOBULINA “E” TOTAL

La cuantificación de IgE total se hace en suero, utilizándose diferentes métodos, enzimáticos o radioactivos. Los individuos de países del Tercer Mundo generalmente están expuestos a los parásitos intestinales (helmintos) que pueden ser estímulos para potenciar la producción policlonal de IgE contra antígenos parasitarios. Aunque la especificidad de estos anticuerpos IgE policlonales no esté determinada, hay evidencias de que no están dirigidos a alérgenos inhalantes. La disponibilidad de pruebas in vitro cuantitativos para IgE total y específica asociada a pruebas para la detección de los principales alérgenos inhalantes ambientales permite determinar la asociación entre exposición y sensibilización.

C.2) CUANTIFICACION DE INMUNOGLOBULINA E ESPECÍFICA

 La técnica de determinación de IgE específica fue desarrollada por Wide en 1967, y sigue siendo utilizada como complemento diagnóstico en enfermedades alérgicas mediadas por IgE. La especificidad y sensibilidad varia según el alérgeno evaluado. En algunos casos es útil para determinar el momento adecuado para la reintroducción del alérgeno, después de su exclusión, en los casos de alergia alimentaria. Una prueba sérica negativa no descarta la sensibilización frente a un alérgeno y para dar el diagnóstico final debe ser considerada la historia clínica y pruebas cutáneas específicas asociadas. Existen varios métodos de determinación de IgE específica en suero, como el ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), FAST (fluorescent-allergosorbent test), MAST (múltiple chemiluminescent-allergosorbent test), RAST (radioallergosorbent test). Todos ellos utilizan del principio del “allergosorbent”, o sea, alérgeno ligado a un soporte sólido. Si el suero del paciente contiene IgE inmunológicamente específica al alérgeno ligado al soporte sólido, ésta se liga al mismo. Lo que varía en esos sistemas es la forma de reacción que permite revelar el resultado, siendo por ejemplo el ELISA un método enzimático colorimétrico y el RAST un método radioactivo (12). En estudios que realizamos previamente, demostramos que el método de ELISA reverso (rELISA) que utiliza anticuerpo monoclonal alérgeno-específico para medir IgE específica en suero, es más sensible que el ELISA convencional (70.8%) y comparable al RAST. Además tiene la ventaja de no utilizar material radioactivo, tornando su realización de menor riesgo y costo (13). Aunque más específicos, esos métodos diagnósticos son menos sensibles cuando son comparados con las pruebas cutáneas, y están indicados precisamente en pacientes con historia de reacción anafiláctica, donde está contra-indicada la realización de la prueba cutánea.

D) OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

 Varios otros procedimientos de laboratorio pueden ser utilizados como métodos alternativos de diagnóstico de enfermedades alérgicas, pero son menos específicos o de difícil realización, no presentando relevante aplicación clínica algunos de ellos. En algunos países la cuantificación de óxido nítrico en el gas inhalado ya es una realidad, usada en el control de pacientes asmáticos y riníticos. Todavía es una prueba de alto costo operativo, no siendo utilizada de forma rutinaria en países en desarrollo.

Referencias

Scielo.org.pe. (2018). Pruebas diagnósticas en alergia y su utilidad clìnica. [online] Available at: http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v15n2/v15n2ce1.pdf [Accessed 14 Dec. 2018].

ALERGIAS ALIMENTARIAS

a)    ¿Qué son los alérgenos?

Los alérgenos son los antígenos capaces de producir una respuesta alérgica

b)    ¿De que depende el carácter alérgeno de una sustancia?

El carácter alergénico de una sustancia dependerá más de las circunstancias que rodean a su identificación (propias de la persona), que a su propia naturaleza fisicoquímica.

c)    ¿Cómo inicia una reacción alérgica?

 

La reacción alérgica se inicia con la llegada del alergeno, que activa linfocitos B previamente sensibilizados y dotados de memoria duradera, lo que les permite producir con rapidez notables cantidades de IgE específica. Ésta se une a la superficie de basófilos y mastocitos, los cuales se establecen durante periodos prolongados (hasta 12 semanas) en las mucosas digestivas (nódulos y placas de Peyer), en las respiratorias y en tejidos epiteliales, es decir, en las principales vías de acceso de alérgenos al organismo.

d)    ¿Cómo se desencadena una reacción de hipersensibilidad?

La reacción de hipersensibilidad se desencadena, de forma prácticamente inmediata, en el momento en que un alergeno específico se pone en contacto con los basófilos/mastocitos por medio de su unión con el idiotipo de las IgE. Se liberan mediadores primarios (histamina, almacenada en sus gránulos citoplasmáticos) y secundarios (leucotrienos y prostaglandinas) que por sus efectos ocasionan los síntomas: inflamación de piel y mucosas, edema, contracción del músculo liso (broncospasmo), etc.

e)    representación esquemática de la respuesta inmunitaria
 

            Etiopatogenia y sintomatología de las alergias alimentarias             

 f)     Describe las reacciones de hipersensibilidad inmediata o de tipo I.

Se localizan en las zonas de contacto del alérgeno con los mastocitos/basófilos sensibilizados (piel y mucosas del tracto digestivo).

Son alteraciones gastrointestinales derivadas de la inflamación y del edema de la mucosa digestiva producidas por el contacto con el alérgeno.

g)    Define cada una de las alteraciones gastrointestinales (signos y síntomas) derivadas de la inflamación de la mucosa digestiva producidas por el contacto con el alérgeno.

Alteraciones gastrointestinales derivadas de la inflamación y del edema de la mucosa digestiva producidas por el contacto con el alérgeno (glositis, estomatitis, edema de glotis, gastroenteritis y colitis alérgica, que cursan con los síntomas típicos: náuseas, vómitos, dolor cólico y diarrea). Ante reacciones gastrointestinales virulentas pueden producirse hemorragias digestivas.

h)   Define cada uno de los síntomas cutáneos producidos por los mediadores liberados en la sangre.

Urticaria y angioedema con aparición de ronchas y rojeces, que desaparecen al cesar el contacto con el alérgeno.

i)     Tabla donde se puedan observar los efectos de los principales mediadores alérgicos producidos por basófilos y mastocitos

j)      Describe un ejemplo de shock anafiláctico

Se produce en el organismo como respuesta a una sustancia que produzca alergia severa, activando el sistema inmune en pocos segundos o minutos, debido a que el cuerpo considera a esta sustancia como una amenaza. Suele ocurrir después de estar en contacto con sustancias como camarón, veneno de abeja o algunos medicamentos, por ejemplo.

k)    ¿Qué son las “falsas alergias”?
 

Son reacciones producidas por la ingestión de histamina contenida en alimentos (pescados, huevos o fresas), o bien de aminas biógenas (tiraminas) presentes en quesos curados, en el hígado, en conservas de pescado o de carne, en chocolates, etc. Se dan en personas hipersensibles a la histamina. También pueden definirse como falsas alergias las que se dan por la penetración impropia de partículas alimentarias de gran peso molecular (proteínas mal digeridas) en enfermedades con aumento de la permeabilidad intestinal. Su incidencia es notable en niños.

Causas de las alergias alimentarias

l)             Diferenciar las alergias alimentarias según su dependencia u origen
 

Factores dependientes del alergeno. El principal es el tamaño. Si se trata de una sustancia de gran volumen es poco probable que atraviese la barrera digestiva en buen estado. Si atraviesa la barrera, a mayor tamaño de la sustancia mayor capacidad alergénica, por presentar una mayor superficie de contacto.

La mayoría de los alergenos alimentarios son glicoproteínas (las de la leche de vaca, los huevos o las leguminosas).

Factores ambientales. Exposiciones repetidas a pequeñas cantidades de alimentos potencialmente alergénicos durante los primeros meses de vida, que aumentan las probabilidades de contraer alergias alimentarias (por sensibilización de los linfocitos B). Es importante respetar los plazos marcados por el pediatra para introducir la alimentación complementaria en el lactante, especialmente leche de vaca, gluten, huevo, pescados y leguminosas.

Las infecciones gastrointestinales repetidas, especialmente durante la lactancia, predisponen a padecer alergias alimentarias al aumentar la permeabilidad de la mucosa intestinal. La lactancia materna fortalece la barrera intestinal (aporta componentes inmunitarios activos como la IgA y elementos favorecedores de una flora bacteriana acidófila que dificulta el sobrecrecimiento de gérmenes patógenos).

La aparición de reacciones de hipersensibilidad a sustancias alimentarias puede verse facilitada por aquellas alteraciones de la mucosa intestinal que aumenten su permeabilidad (atrofias debidas a enfermedades inflamatorias intestinales o celiaquía).

La contaminación ambiental (partículas procedentes de la combustión de gasóleos, cenizas y dióxido de azufre) induce a una mayor permeabilidad de las mucosas, lo que facilita la penetración de antígenos alimentarios.

Factores genéticos relacionados con el huésped. Son los más determinantes.

Se relacionan con la excesiva respuesta en la producción de IgE. Pueden deberse a fallos en el control que los linfocitos T4 llevan a cabo sobre la diferenciación y la producción de Ig por parte de los linfocitos B. Existen diversas linfocinas, como la interleucina 4 (IL-4), que estimula poderosamente la síntesis de IgE, y otras como el interferón que la inhibe. En personas atópicas se ha observado un claro predominio de las primeras linfocinas sobre las segundas, probablemente por una mayor proporción de linfocitos T4 del subtipo TH2 (especializado en la producción de IL-4) frente a linfocitos del subtipo TH1 (más proclives a la síntesis de interferón). Este desequilibrio entre ambos tipos de linfocitos T podría propiciarse por la lactancia artificial.

 m)          ¿A qué se debe la predisposición a padecer alergias alimentarias durante la niñez?
 

Pueden ser sensibles a un número elevado de sustancias alimenticias no detectadas hasta que no se produce la alergia

n)           ¿Cuál es el tratamiento infalible para las alergias alimentarias?

El tratamiento para paliar los síntomas, ya sean gastrointestinales cutáneos o respiratorios, se basa en la administración de sustancias que inhiban la acción de la histamina (antihistamínicos). Ante la agravación de los síntomas pueden utilizarse fármacos antinflamatorios (glucocorticoides).

o)           ¿Cuáles son los principales alérgenos alimentarios en lactantes, niños y adultos?